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Reconstruo nasal total como deve ser realizada pelo residente. Descrio com a tcnica em sanduiche.

Autor(es): Renato Matta, MD*, Leonardo S. Spencer, MD**, Paula Girelli***, Alessandra Martinelli, MD*, Antnio Rezende, MD**, Carlos O. Uebel, MD., PhD4.

Tema:
 
Seo do residente

Palavras chave: retalho frontal, nariz, reconstruo.

Resumo:
Um dos locais mais comuns para o surgimento de cncer de pele o nariz e, devido sua distinta estruturao em 3 dimenses, a reconstruo do suporte da ponta nasal apresenta-se como um desafio para os cirurgies plsticos. Este artigo apresenta uma das opes de reconstruo nasal total utilizando como recursos, o retalho frontal bilateral e o enxerto de cartilagem auricular segundo tcnica descrita por Max Pereira. *MD. Residente do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital So Lucas da PUC-RS. Porto Alegre, Brasil. **MD Membro da SBCP. Preceptor do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital So Lucas da PUC-RS. Porto Alegre, Brasil. ***Acadmico da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Brasil. ***MD, PhD. Membro Titular da SBCP. Chefe do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital So Lucas da PUC-RS.



INTRODUÇÃO

Um dos locais mais comuns para o surgimento de câncer de pele é o nariz e devido à sua distinta estruturação em 3 dimensões, a reconstrução do suporte da ponta nasal apresenta-se como um desafio para os cirurgiões plásticos (1, 2). Sob esse contexto, é importante ressaltar que as cartilagens alares e quadrangulares são as principais estruturas responsáveis pela projeção e manutenção do formato e da função do terço nasal inferior (3, 4). Embora existam muitas técnicas destinadas à reconstrução parcial destas cartilagens, apenas alguns autores descrevem técnicas de reconstrução total (3).

Sugere-se que princípios básicos para uma reconstrução de sucesso da cobertura nasal incluam a confirmação de margens oncológicas livres, determinação precisa do tamanho e localização do defeito a ser tratado e a avaliação de demais defeitos pré-existentes (5). Repor a pele de forma a obter cor e textura que estejam de acordo com a original, com uma estrutura de tecido espesso capaz de manter o formato e a sustentação apesar da gravidade, tensão e cicatrização, além de um revestimento fino e flexível que não afete a passagem de ar são também importantes (6).

Em situações de reconstrução alar, tanto parcial quanto total, costumam ser utilizados dois fragmentos de enxerto a fim de simular a forma original da cartilagem pré-existente (4). Os materiais de enxerto podem ser classificados como autógenos, alógenos e homógenos, de acordo com sua origem (1). Os enxertos autógenos são preferidos para um suporte tanto do dorso quanto da ponta nasal (2) e possuem dentre suas vantagens: maior durabilidade; disponibilidade imediata; flexibilidade no interior do nariz e isenção de resposta imune (1). Em contrapartida, há um risco de morbidade da área doadora e potencial reabsorção do enxerto (1).

Pensando na cobertura tecidual, os enxertos de pele de espessura total são historicamente utilizados para repor o revestimento nasal. Os sítios doadores mais comuns incluem as regiões pré e pós-auriculares, supraclaviculares e nasolabiais (5). Quando são indicados os retalhos, o sítio doador mais comum tornou-se a região frontal, devido à sua excelente vascularização (7). Recomenda-se o uso do retalho frontal em situações de reconstrução de defeitos envolvendo as áreas alar e columelar, ou ainda em defeitos da ponta nasal (8). A segurança deste tipo de retalho foi bem estabelecida por meio de estudos anatômicos (9, 10), e como vantagens podem-se citar sua capacidade de promover uma boa estruturação, boa coloração e textura adequada, além de ser uma técnica de fácil reprodução (8, 11).

É essencial que o retalho cubra as cartilagens de forma precisa. Um retalho pequeno colapsaria a estrutura cartilaginosa, enquanto um retalho grande promoveria retração cicatricial em demasia (12). É importante ter em mente que, em situações que envolvem cobertura nasal com enxertos grandes, torna-se menos provável que se alcance altos padrões estéticos, uma vez que há propriedades muito distintas na região a ser reconstruída (11). Entretanto, os pacientes parecem menos críticos que os profissionais quanto aos resultados estéticos, uma vez que os índices de satisfação ficam em torno de 79% (7).

A técnica desenvolvida em 1995 por Max Pereira inovou ao utilizar cartilagem auricular tragal para reconstrução das cartilagens alares. Como vantagem principal foi citada a substituição adequada em tamanho, formato e em espessura da cartilagem original (2). Nesta técnica, utiliza-se um enxerto auricular de cada lado, removidos em bloco por uma abordagem anterior ou posterior, um para cada cartilagem alar. Ademais, não são necessárias suturas para modelar o formato da nova cartilagem (2). A utilização desta técnica é majoritária em adultos, embora haja casos relatados de sua aplicabilidade no tratamento de malformações fetais. Enquanto alguns autores primam por realizar a cirurgia reparadora nasal em crianças a partir de 8 anos de idade, uma abordagem de exorrinoplastia já foi aplicada com sucesso estético-funcional em uma criança de 23 dias de idade (13).

Como complicação pós-operatória mais importante podemos citar a necrose da ponta nasal que, conforme demonstram estudos, pode variar entre 0 e 12% (7). Embora as cartilagens pareçam excessivamente projetadas num momento pós-operatório imediato ou de curto prazo, uma camada de cicatrizes é gradativamente formada entre as novas cartilagens e o retalho,  atenuando e conferindo naturalidade ao resultado final (12).

Por fim, como orientação geral, sugere-se que o cirurgião se limite em reparar o defeito em questão, e não toda a subunidade facial, primando pela máxima conservação de tecido inerente (14).

 

OBJETIVO

O objetivo deste artigo é apresentar uma das opções de reconstrução nasal total utilizando como recursos o retalho frontal bilateral e o enxerto de cartilagem auricular segundo técnica descrita por Max Pereira.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Caso Clínico

Paciente de sexo masculino de 79 anos. Antecedente de exérese de carcinoma basocelular (CBC) no dorso nasal e reconstrução com sutura primária há 4 anos, apresentando recidiva 1 ano depois, sendo tratado com nova excisão da lesão e rotação de retalho interpolado nasogeniano bilateral.

Paciente consulta no nosso serviço por lesão recidivada no dorso e ponta nasal com 1 ano de evolução, apresentando lesão ulcerada descamativa no dorso e ponta nasal comprometendo as asas nasais e columela. Segundo laudo tomográfico apresenta comprometimento profundo até septo nasal sem invasão óssea. Funcionalmente, apresenta retração dos orifícios nasais e disfunção da válvula interna bilateral associada à dificuldade respiratória (Fig. 1, 2, 3).

Figura 1. Lesão neoplásica comprometendo dorso e ponta nasal com extensão à asa nasal bilateralmente e columela. Observa-se o retalho interpolado não autonomizado da segunda reconstrução e o estreitamento das narinas.

 

Figura 2. Visão obliqua e perfil direita. Perda da projeção nasal.

 

Figura 3. Visão obliqua e perfil esquerda. Perda da projeção nasal.

 

Técnica cirúrgica

Foi realizada a exérese total da neoplasia em bloco, com margens de segurança na pele de 0,5 cm.; exérese de parte da cartilagem septal junto à mucosa e exérese das cartilagem alares. Por motivos da recidiva da doença, foi solicitada a biopsia por congelamento durante o ato cirúrgico, resultando em margens livres de neoplasias (Fig. 4).

 

Figura 4. Resultado após exérese total da neoplasia. Nota-se a exérese de parte do septo nasal e asas nasais. Osso nasal livre de neoplasia. Marcação do retalho frontal bilateral.

 

Foi planejada a confecção de dois retalhos frontais associados à enxertia de cartilagens auriculares para reconstrução das alares em três fases:

- Confecção do primeiro retalho frontal (esquerdo) segundo técnica usual. A rotação foi realizada sobre si mesmo, bipartindo o retalho e mantendo a pele da parte distal (esta parte daria cobertura ao teto das fossas nasais a cada lado) realizando uma sutura entre a pele medial do retalho e a mucosa do septo a cada lado, e uma sutura entre a pele lateral do retalho e a parte interna da asa nasal remanescente (mucosa e pele) a cada lado. A parte central do retalho foi desepidermizada (área pontilhada) a fim de ter contato com o dorso ósseo nasal exposto. A parte proximal do retalho manteve a pele para constituir a ponte livre do retalho (Fig. 4, 5).

 

Figura 5. Confecção do retalho frontal esquerdo e descolamento do mesmo. Rotação do retalho sobre si mesmo e confecção dos orifícios nasais.

 

- Enxertia de cartilagens auriculares segundo técnica de Max Pereira. Para manter o suporte do neo-nariz foi utilizada a cartilagem auricular como descrito pelo autor. Realizando a marcação da pele na parte anterolateral da concha e parte posterior do trago, marcação com agulha e azul de metileno até a cartilagem, incisão da pele da borda externa da marcação e descolamento até exposição da cartilagem necessária. Incisão e exérese da cartilagem em bloco e sutura da pele com curativo tipo Brown. Após isto, a cartilagem auricular de cada lado foi colocada junto à contralateral e unidas por pontos não absorvíveis na nova cruz medial e dômus (Fig. 6).

 

Figura 6. Planejamento cirúrgico da exérese da cartilagem auricular. Peça de cartilagem rodada e suturada. Chama a atenção a similaridade com as cartilagens alares normais.

A nova estrutura de suporte cartilaginoso foi posicionada e fixada com pontos não absorvíveis ao septo nasal e a cada asa nasal remanescente (Fig. 7).

Figura 7. Figura representativa do posicionamento das novas cartilagens alares.

- Confecção do segundo retalho frontal (direito) segundo técnica usual. Este retalho teve o formato da ponta, dorso, columela e asas nasais na parte distal e foi rodado mantendo a pele na parte exterior da cobertura, sendo colocado sobre a estrutura cartilaginosa (Fig. 8).

 

RESULTADOS

Um mês depois da cirurgia foi realizada a autonomização dos retalhos frontais. O paciente sofreu necrose do periósteo do osso frontal exposto no primeiro tempo cirúrgico. Esta complicação foi manejada com perfuração da tabua externa do osso frontal com drill para estimular o sangramento e crescimento de tecido de granulação (Fig. 8). Dois dias depois foi realizado o primeiro curativo evidenciando uma boa perfusão do retalho autonomizado, narinas permeáveis, boa projeção da ponta nasal e tecido de granulação em formação nos orifícios ósseos (Fig. 9). Chamamos a atenção na ausência de sequelas no área doadora de cartilagem (Fig. 10).

 

Figura 8. Pós-operatório de 1 mês. Antes e depois da autonomização dos retalhos frontais. Nota-se a perfuração da tábua externa do osso frontal até o osso esponjoso.

 

Figura 9. Pós operatório de 2 dias após autonomização e tratamento do osso exposto.

 

Figura 10. Área doadora de cartilagem sem sequelas após 1 mês da retirada do enxerto.

 

Figura 11. Resultado final após 3 semanas da cirurgia de autonomização. Nota-se o crescimento adequado de tecido de granulação na região do osso frontal.

 

DISCUSSÃO

O câncer de pele é uma patologia prevalente no Brasil, a área nasal é uma das mais atingidas por ser exposta aos efeitos do sol, além de se tratar de uma parte estética e funcional importante da estrutura facial, por este motivo, a formação do cirurgião plástico requer grande conhecimento e treinamento na cirurgia reparadora nasal.

Existem muitas técnicas de reconstrução nasal parcial. O uso de enxertos e retalhos locais são bem conhecidos e treinados no primeiro ano de formação do especialista, porém, técnicas de reconstrução nasal total são realizadas com pouca frequência pelo próprio residente pelo grau de complexidade tática. O planejamento se torna difícil quando é necessário oferecer cobertura interna e externa nasal além do suporte das estruturas.

Para a cobertura nasal interna podem ser utilizados retalhos da própria mucosa nasal, retalhos da mucosa bucal ou enxertos de pele que sofrerão metaplasia do tecido para simular a mucosa nasal normal. Para a cobertura externa, o retalho frontal é um dos mais indicados. Para o suporte das estruturas, o tecido cartilaginoso do próprio paciente é o material ideal. Este tecido pode ser procedente do septo, das cartilagens auriculares conchais ou das cartilagens costais. Em 1995, Max Pereira descreveu uma técnica para o uso em bloco da cartilagem da concha e trago que simula as cartilagens alares normais.

No caso clínico descrito foi utilizado um primeiro retalho frontal para cobertura interna do nariz, aproveitando a pele distal do retalho para constituir o teto das novas fossas nasais. O suporte estrutural do nariz foi realizado com enxertia de cartilagem auricular bilateral segundo a técnica descrita por Max Pereira. A cobertura externa do nariz foi realizada por um segundo retalho frontal com o formato do defeito na pele. Esta técnica, que os autores denominam de “técnica em sanduiche”, torna-se uma opção atraente para reconstruções nasais totais, sendo ótima para ser realizada durante a formação do cirurgião plástico.

 

CONCLUSÕES

A reconstrução nasal total é um procedimento infrequente durante a vida profissional do cirurgião plástico, menos ainda durante a residência. Este artigo orienta adequadamente uma das opções cirúrgicas nos casos complexos e que precisam de um planejamento detalhado e conhecimento adequado da anatomia. Os autores apresentam a “técnica em sanduiche” como uma opção atraente para reconstrução nasal total.

 

REFERÊNCIAS

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  2. MD Pereria, JM Andrews, DMFS Martins, et al. Total En Bloc Reconstruction of the Alar Cartilage Using Autogenous Ear Cartilage. Plast and Reconstr Surg. 1995; 95(1): 168-172.
  3. MD Pereira, AF Marques, LC Ishida, et al. Total Reconstruction of the Alar Cartilage en Bloc Using the Ear Cartilage: a Study in Cadavers. Plast and Reconstr Surg. 1995: 96(5); 1045-1052.
  4. MF Oliveira, MD Pereira, LM Ferreira. Reconstrução total da cartilagem alar utilizando enxerto de cartilagem auricular em bloco após ressecção tumoral. Rev Bras Cir Plást. 2010; 25(supl): 1-02.
  5. SM Weber, TD Wang. Options for Internal Lining in Nasal Reconstruction. Facial Plast Surg Clin N Am. 2011; 19(1): 163-173.
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